职工医保门诊共济保障政策十问十答

导读

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，是深化医疗保障制度改革的重要任务。今年9月底，《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》以下简称《实施办法》) 经市政府第16次常务会议审议通过，并由市政府办公室印发(苏府办〔2022〕207号)，将于2023年1月1日起实施。

《实施办法》的实行

将为参保人员

提供多项改革“红利”

职工医保门诊共济保障政策十问十答

一起来看看！

十项问答带你读懂

苏州市职工基本医保门诊共济保障政策

01

国家和省对建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有何部署要求?

去年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14 号，以下简称《指导意见》),国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案(2021-2023年)》(以下简称“三年行动方案”)。2021年12月，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(苏政办发〔2021〕108号，以下简称《实施意见》)。主要精神是，利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。

02

苏州市《实施办法》贯彻落实国家和省部署要求作了怎样的时间安排?

按照国家《指导意见》和省《实施意见》要求，我市于2022年9月底出台了《实施办法》，对我市正在执行的门诊统筹共济政策进行了完善。我市的《实施办法》将在2023年1月1日起执行，届时将提高门诊统筹待遇水平，并对在职职工个人账户进行调整，退休人员个人账户调整政策依据省规定于2023年底改革到位，并于2024年1月1日起执行。

03

改革后职工医保参保人员能享受到什么样的门诊统筹待遇?

门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准（起付线）的，纳入门诊统筹基金支付范围。一是维持现行起付标准（起付线）。在职职工仍为每年600元，退休人员仍为每年400元。二是提高最高支付限额（封顶线）。将最高支付限额（封顶线）由现在的在职职工每年4000元，退休人员每年4800元统一提高到每年13000元。三是优化医保基金支付顺序。将先用完个人账户资金，再达到“起付线”后，才能使用统筹基金的顺序调整为：达到“起付线”后，就能使用统筹基金。基金使用从个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为起付线、统筹基金的两段式。同时，随着个人账户计入的逐步调整和统筹基金承受能力增强，门诊统筹待遇还会逐步完善。

举例

小保，在职职工，医保卡里个人账户金额为2000元，在三级医院就诊，医疗费用总计3000元，其中医保政策范围内费用2800元，政策范围外费用200元。

如果是在2022年就诊

医保政策范围内费用2800元，将由个人账户先支付2000元，剩下800元，其中有600元计入地方补充起付线由个人自付，超过起付线的200元由地方补充基金按60%的比例结付，医保政策范围外费用200元由小保自费承担。最终，3000元医疗费用中，个账支付2000元，地方补充基金支付200×60%=120元，个人自付费用为起付线费用和按比例自付费用之和，为600+200×40%=680元，个人自费费用为200元，即小保需现金支付880元，个人账户金额为0。

同样的费用如果发生在2023年

医保政策范围内医疗费用2800元，其中600元进入起付线由个人自付，剩余的2200元无需先使用个人账户资金，而是直接由门诊统筹基金按60%的比例结付。最终，3000元医疗费用中，统筹基金支付2200×60%=1320元，自付费用为起付线自付费用和按比例自付费用之和，为600+2200×40%=1480元，个人自费费用为200元，自付和自费费用1680元将全部由个人账户支出，即小保无需现金支付，个人账户金额还剩320元。

由此可见，同样的两笔总费用，同样的个人账户金额，在2023年实行医保门诊共济新政策后，参保人员门诊待遇得到显著提升！

04

改革后门诊慢性病特殊病待遇如何调整?

在确保参保职工门诊综合保障水平总体不降低的前提下，调整优化我市职工医保门诊特殊病慢性病保障政策。按照《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》要求，规范拓展门诊特殊病保障范围。规范简化门诊保障政策体系，将符合规定的门诊慢性病统一归并到门诊共济保障机制内，以在基本医保市级统筹下，实现全市范围内职工医保门诊待遇的公平、规范和统一。

05

如何改进个人账户计入办法?

2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%, 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模予以定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

例一

小保，在职职工，每月参保缴费基数为5000元，则个人账户每月计入标准为5000×2%=100元，单位缴纳的5000×7%=350元，则全部计入统筹基金。在职职工每月个人账户金额到账时间以当月缴费金额税务扣款的实际到账时间为准，在每月12日至月末期间。

例二

李大爷，65岁，退休人员，2023年个人账户仍按照2022年本人个人账户划拨额度划入，为1350元，于2023年1月1日到账。

06

个人账户家庭成员共济是指什么?

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。改革后，个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定；三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助(或大病保险)、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。预计最早在2023年一季度，个人账户家庭共济具体实施细则将出台。

07

改革对参保人员有何利好，对老年退休人员有什么特殊保障?

门诊共济保障机制改革统筹考虑落实应对人口老龄化等战略，采取了三方面措施，提升退休人员保障水平。一是明确门诊统筹待遇可适当向退休人员倾斜，主要体现在起付线低于在职职工200元，支付比例高于在职职工10个百分点。二是个人账户可以家庭共济，老年退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻老年人医疗费用负担。三是完善了门诊特殊病政策。根据省医保局关于统一基本医保门诊特殊病保障政策要求，对苏州全市门诊特殊病保障政策进行了统一，保留了“老年性白内障”、“家庭病床”等支付政策。

08

在加强个人账户使用和门诊就医管理方面有哪些措施?

一方面，《实施办法》明确，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；另一方面，《实施办法》明确，加强医保基金监管，将门诊医疗费用纳入全省统一的医保基金智能监控范围，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，严防个人账户套现、超范围使用等违规现象。

09

改革对提高参保人员医疗服务可及性有哪些措施?

一是支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。在处方流转平台完成部署并具备执行条件前，符合条件的定点零售药店的统筹基金支付比例按照三级医疗机构比例执行。二是建立健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好单独支付药品费用与门诊统筹政策衔接，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。三是通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。

10

门诊支付方式改革如何适应门诊共济保障机制改革的要求?

《实施办法》明确，完善门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。针对门诊医疗服务特点，创新医保支付政策和管理。对基层医疗机构门诊服务，探索按人头付费为主的付费方式；对门诊慢特病，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。